Военно-грузинская дорога и Казбеги. Тут живет красота

Для цитирования: Егоров Е.А., Алябьева Ж.Ю. Глаукома с нормальным давлением // РМЖ. 2000. №1. С. 9

Российский государственный медицинский университет, Москва

В последнее время коренным образом изменились представления о глаукоме. Если раньше основным критерием глаукомы было повышение внутриглазного давления (ВГД), то теперь к глаукоме относят заболевания, сопровождающиеся характерными изменениями диска зрительного нерва и поля зрения . Установлено, что с повышением ВГД примерно до 30 мм рт.ст. нарушается ауторегуляция сосудистого тонуса, что приводит к ухудшению перфузии зрительного нерва. В то же время возможно развитие глаукомы при уровне ВГД в пределах статистически нормального (среднее ВГД без лечения менее или равно 21 мм рт.ст. при измерении в дневные часы).

Среди ряда факторов, обусловливающих такое течение глаукомы, первостепенное значение имеет нарушение гемодинамики зрительного нерва, снижающее устойчивость зрительного нерва к повышению ВГД.

Глаукома с нормальным давлением (ГНД) - это первичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией* зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но с уровнем ВГД в пределах нормы.

По данным R.Levene (1980), в европейских странах ГНД составляет от 11 до 30% от всех случаев глаукомы. В Японии у лиц в возрасте после 40 лет число случаев ГНД в 4 раза превышает число случаев глаукомы с высоким давлением. ГНД страдают 2% населения Японии .

Возможные механизмы развития оптической нейропатии при ГНД

Развитию глаукоматозной нейропатии способствует ряд факторов, которые могут быть подразделены на независящие от ВГД и связанные с ним. Имеются данные о том, что снижение толерантности диска зрительного нерва (ДЗН) к ВГД может быть обусловлено особенностями архитектоники решетчатой пластинки. Особое значение при ГНД имеет нарушение гемодинамики в сосудах, питающих зрительный нерв .

Ключевые факторы патогенеза ГНД

Сосуды, питающие зрительный нерв, могут быть сужены вследствие вазоспазма . Найдены убедительные свидетельства взаимосвязи ГНД и синдрома Рейно. При ГНД также отмечаются повышенная частота головной боли, нередко мигренеподобной, и выраженное снижение кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода.

Предполагается, что одной из основных причин развития ГНД является нарушение ауторегуляции гемодинамики в ДЗН. По мнению ряда авторов, это обусловлено изменениями в системе эндотелин-1 - оксид азота. Содержание эндотелина в плазме крови у части пациентов с ГНД увеличено по сравнению с нормой, причем какой-либо системной сосудистой патологии или общих нарушений гемоциркуляции у этих пациентов не отмечается .

Нарушение артериального кровотока вследствие стеноза или диффузных атеросклеротических изменений магистральных артерий головы снижает толерантность зрительного нерва к ВГД. Предположить наличие указанной патологии позволяют жалобы, характерные для одной из форм энцефалопатии (цефалгии, вестибулопатия, интеллектуально-мнестические расстройства, пирамидный синдром). Не менее важна венозная дисциркуляция . Ее причиной может быть повышение внутричерепного давления (черепно-мозговая травма в анамнезе), флебопатия (необходимо обращать внимание на сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен, геморрой), артериальная гипотония (венозный застой развивается из-за снижения церебрального перфузионного давления). Эти нарушения требуют консультации невролога и проведения допплерографического обследования. Целесообразно дальнейшее совместное ведение данной группы пациентов с неврологом.

В ряде случаев у пациентов с ГНД имеются выраженное снижение артериального давления (АД) в ночные часы и низкий уровень диастолического давления. Кроме того, у пациентов с глаукомой (как при первичной открытоугольной глаукоме, так и при ГНД) и артериальной гипертонией, принимающих гипотензивные препараты, при выраженном снижении систолического АД в ночные часы имеется тенденция к ухудшению поля зрения и прогрессированию заболевания.

Нарушения гемореологии и фибринолиза при ГНД включают повышение вязкости плазмы и крови, склонность к гиперкоагуляции (в частности, гиперадгезивность тромбоцитов и увеличение времени эуглобулинового лизиса). Однако эти нарушения имеются лишь у части пациентов. Учитывая, что изменения реологических свойств крови у пациентов с ГНД индивидуальны, необходимо обследование каждого конкретного пациента.

К факторам риска развития ГНД относят гемодинамические кризы (эпизоды массивной кровопотери или гипотензивного шока), поэтому при подозрении на ГНД необходим тщательный сбор анамнестических данных. Для пациентов с ГНД характерны повышенная частота кардиоваскулярной патологии и распространенность малоподвижного образа жизни, чаще встречается инфаркт мозга (по данным магнитно-резонансной томографии) .

Для ГНД характерны выраженная потеря ткани нейроглиального кольца и обширная зона перипапиллярной атрофии. Возможно это связано с относительно поздней диагностикой этого вида глаукомы, так как диагноз часто ставится только при появлении центральной скотомы. У больных ГНД отмечается более высокая частота кровоизлияний на головке зрительного нерва. Установлено прогностическое значение кровоизлияний в пользу прогрессирования ГНД.

H.Geijssen и E.Greve (1995) выделили три группы пациентов с ГНД по состоянию ДЗН:

1-я - с фокальной ишемической глаукомой;

2-я - с сенильной склеротической;

3-я - с глаукомой при миопии.

Все эти группы различаются по этиологии и прогнозу . В связи с возросшей частотой проведения эксимерлазерных операций при миопии необходимо иметь в виду, что уменьшение толщины роговицы в центральной зоне приводит к занижению ВГД по сравнению с реальным при измерении рутинными методами.

Экскавация диска зрительного нерва при ГНД часто превышает величину, которую можно было бы ожидать по размеру и глубине дефектов в поле зрения. Очень глубокая экскавация и серый цвет диска (“проваленный” диск зрительного нерва) при ГНД должен настораживать в плане наличия стеноза магистральных артерий. При этом дефекты в поле зрения часто доходят до точки фиксации, в то же время периферические темпоральные границы могут быть практически не изменены. Для ГНД характерно более глубокое и крутое снижение светочувствительности, кроме того, дефекты поля зрения расположены ближе к точке фиксации по сравнению с группой глаукомы с высоким давлением. Эти различия могут быть связаны с разницей в возрасте пациентов и уровне ВГД, так как, например, более диффузные дефекты поля зрения характерны для пациентов более молодого возраста и с более высоким ВГД .

Определение прогрессии ГНД

В отличие от глаукомы с высоким давлением, при которой возможна быстрая потеря зрительных функций (в течение нескольких часов при остром приступе), при ГНД обычно ухудшение поля зрения происходит постепенно . По опыту D.Kamal и R.Hitchings (1998) скорость снижения светочувствительности сетчатки может варьировать от неопределимых изменений за период в 10 лет и более, до потери 5 Дб* в год. Лечение необходимо, если заболевание прогрессирует и скорость прогрессии у данного больного такова, что с учетом возраста пациента ему угрожает нарушение зрительных функций.

Дифференциальный диагноз

ГНД дифференцируют от глаукомы с большими дневными колебаниями ВГД , когда его повышение происходит вне врачебного кабинета (т.е. эти подъемы не удается зарегистрировать). Высокое ВГД может спонтанно нормализоваться (одним из примеров может служить пигментная глаукома , при которой ВГД часто нормализуется с возрастом).

Также необходимо дифференцировать ГНД с состоянием исходно имевшейся атрофии зрительного нерва (с потерей поля зрения), при котором даже ВГД в зоне высокой нормы зачастую вызывает прогрессирование процесса. Важно исключить неглаукоматозные изменения ДЗН.

ВГД обычно измеряют в дневные часы преимущественно бесконтактными тонометрами в положении больного сидя. В то же время показано, что для части больных глаукомой характерны подъемы давления в ранние утренние часы. Также известна зависимость величины ВГД от положения больного (в частности, снижение при измерении давления в положении сидя). Поэтому при подозрении на ГНД нужно измерять ВГД рано утром до подъема больного в положении лежа на спине .

По сводной таблице, приводимой H.Geijssen (1991), дифференциальный диагноз при ГНД должен проводиться со следующими состояниями :

1. Повышение ВГД в пределах статистической нормы.

2. Невыявленные подъемы ВГД, зависимые от положения тела. Экскавация и/ или дефекты поля зрения, не связанные с подъемом ВГД.

3. Изменения диска зрительного нерва:

Большая физиологическая экскавация;

Миопия с перипапиллярной атрофией;

Колобомы и ямки диска зрительного нерва;

Инверсия диска зрительного нерва.

4. Неврологические заболевания:

Менингиома зрительного отверстия;

Менингиома спинки турецкого седла;

Питуитарная аденома;

Оптико-хиазмальный арахноидит;

Синдром “пустого седла” .

При оптико-хиазмальном арахноидите показана консультация нейроофтальмолога и нейрохирурга для решения вопроса о нейрохирургическом лечении. Если нейрохирургическое лечение не показано и имеется угроза центральному зрению, то возможна попытка улучшения перфузии зрительного нерва фистулизирующей операцией.

Вопросом, волнующим всех без исключения офтальмологов, сталкивающихся с ГНД, является необходимость использования неврологических методов визуализации в общем обследовании пациентов. При нормальном ВГД необходимо исключить неврологические причины изменения зрительного нерва. Хотя наличие экскавации нехарактерно для патологии зрительного нерва, обусловленной его сдавлением, сообщения об этом имеются в литературе. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются дорогими исследованиями, поэтому нет необходимости использовать их в качестве рутинных. По данным КТ и МРТ частота объемных процессов у пациентов с ГНД была такой же, как и в общей популяции, что же касается диффузной ишемической патологии на уровне мелких сосудов головного мозга, то она чаще отмечается при ГНД. По нашему мнению, это свидетельствует о необходимости более детального изучения сосудистого статуса у пациентов с ГНД.

Для дальнейшего обследования по поводу подозрения на объемные процессы целесообразно направлять пациентов только при отсутствии корреляции между состоянием диска зрительного нерва и изменениями поля зрения, т. е. при наличии бледных дисков зрительного нерва без типичной экскавации или поля зрения, подозрительных на имеющуюся неврологическую патологию (например, гомонимные дефекты поля зрения с четкой границей по срединной линии), а также если жалобы пациента не объясняются потерей зрения .

Меры, направленные на снижение ВГД

Гипотензивное лечение, обеспечивающее снижение ВГД более чем на 25 %, эффективно замедляет прогрессирование ГНД.

В настоящее время у пациентов с ГНД, исходно имеющих ВГД на нижней границе нормальных значений, более эффективными являются фистулизирующие операции с интраоперационным применением цитостатиков. Хотя в данном случае 25% снижение ВГД чревато развитием послеоперационной гипотонии . Из-за этого осложнения D.Kamal и R.Hitchings (1998) рекомендуют применять оперативное лечение у больных с несомненным ухудшением поля зрения, у которых возможно 25-30% снижение ВГД тогда, когда медикаментозные средства неэффективны. В таких случаях требуется практически немедленное проведение хирургического лечения. Возможно при ГНД одним из важнейших эффектов гипотензивных средств является улучшение перфузии диска зрительного нерва. При широком угле передней камеры, но его клювовидном профиле показано проведение лазерной иридэктомии для исключения подъема ВГД в ночные часы.

Коррекция гемодинамических нарушений

Медикаментозная терапия гемодинамических нарушений при ГНД на данный момент достаточно ограничена и включает в себя пероральный прием антагонистов кальция и антиагрегантов , а также такие местные средства, как бетаксолол .

Данные об эффективности блокаторов кальциевых каналов при ГНД противоречивы. По мнению J.Flammer (1993), блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективны у пациентов с вазоспастическим синдромом, а также у тех, у кого короткий курс лечения позволил добиться улучшения или стабилизации поля зрения . Особенно перспективны нилвадипин и нимодипин , имеющие тропность к сосудам головного мозга. Эти препараты необходимо применять в тех случаях, когда снижение ВГД на 25-30% не может быть достигнуто или если, несмотря на снижение ВГД, наблюдается ухудшение по полю зрения .

Учитывая влияние нарушений венозного оттока на кровоснабжение зрительного нерва у пациентов с венозной дисциркуляцией, целесообразно использование препаратов венотонического ряда (аэсцин, диосмин и т.д.).

Очень важным аспектом является лечение имеющейся у пациента сердечно-сосудистой патологии или состояния, влияющего на свертывающую систему крови (например, заболевания ЖКТ, анемии, застойная сердечно-сосудистая недостаточность, преходящие нарушения кровообращения, сердечные аритмии) для обеспечения максимальной перфузии головки зрительного нерва. При нарушении центральной гемодинамики из-за сердечного заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и т.д.) необходимо ведение пациента совместно с кардиологом. Возможно назначение антиагрегантов из группы тиклопидина, пентоксифиллина и дипиридамола .

Мониторирование АД у пациентов с прогрессирующей ГНД позволяет выявить значительное его снижение в ночные часы у пациентов, принимающих системные гипотензивные средства, и корректировать режим приема препаратов. Рекомендуется применять только мягкую гипотензивную терапию и исключить вечерний прием гипотензивных средств. У пациентов, не принимающих гипотензивные средства, корректировать АД в ночные часы трудно. Следует попытаться подобрать местную гипотензивную терапию , направленную на снижение ВГД в часы, совпадающие по времени с пиком падения АД для того, чтобы улучшить перфузионное давление (например, закапывание латанопроста 1 раз в день). Латанопрост эффективно снижает ВГД даже при низком его уровне в течение как дневного, так и ночного времени, что особенно важно при ГНД, когда нарушение перфузии ДЗН часто приходится на ночное время суток. Применение бетаксолола предпочтительнее, чем тимолола, учитывая нарушение гемодинамики при ГНД .

В группе с вазоспазмом возможно проведение карбогенотерапии курсами. Увеличение амплитуды глазного пульса и улучшение полей зрения после вдыхания обогащенного двуокисью углерода воздуха объясняется снятием первичного вазоспазма, существующего при ГНД. Имеется опыт применения магния , также уменьшающего выраженность периферического вазоспазма. В настоящее время дискутируются попытки применения нейропротекторов при ГНД. Сообщают о нейропротекторных эффектах препаратов гинкго-билоба. Прием проводится курсами по 2 мес 2-3 раза в год. Несомненна целесообразность курсового применения антиоксидантов и антигипоксантов (эмоксипин, гистохром и т. д.) парабульбарно или в глазных пленках.

Таким образом, проблема диагностики и лечения ГНД не является чисто офтальмологической, а затрагивает широкий спектр медицинских проблем и требует участия терапевта, кардиолога, невролога.

Литература

1. Kamal D., Hitchings R. Normal tension glaucoma - a practical approach.// Br. J. Ophthalmol. 1998; 82 (7): 835-40.

2. Нестеров А.П. Основные принципы диагностики первичной открытоугольной глаукомы. Вестн. офтальмол. 1998; 114 (2): 3-6.

3. Geijssen H.C., Greve E.L. Vascular concepts in glaucoma// Curr. Opin. Ophthalmol. 1995; 6: 71-7.

4. Егоров Е.А., Алябьева Ж.Ю. Глаукома с нормальным давлением: патогенез, особенности клиники и лечения. // Материалы конференции “Глаукома. Итоги и перспективы на рубеже тысячелетий”: М., 1999 г. (в печати).

5. Краснов М.М. О внутриглазном кровобращении при глаукоме. Вестн. офтальмол. 1998; 114 (5): 5-7.

6. Geijssen H.C. Studies on normal pressure glaucoma. Amsterdam: Kugler. 1991; 240.

7. Textbook of glaucoma. 3-d ed. M. Bruce Shields, Willyams & Wilkins, Baltimore. 1992; 682.

Диагностические критерии ГНД

(R.Hitchings, D.Kamal, 1998)

Среднее ВГД (истинное внутриглазное давление) без лечения меньше или равно 21 мм рт. ст. при измерении в дневные часы

Открытый угол передней камеры при гониоскопии

Отсутствие каких-либо причин для развития вторичной глаукомы (подъем внутриглазного давления в прошлом вслед ствие травмы, длительного приема кортикостероидов, увеита)

Типичные для глаукомы изменения диска зрительного нерва (ДЗН) с наличием глаукоматозной экскавации и потери ткани нейроглиального кольца

Дефекты в поле зрения, соответствующие по степени выраженности изменениям ДЗН

Прогрессирование изменений поля зрения и ДЗН

Всеросси́йское генеалоги́ческое дре́во (ВГД ) - один из крупнейших российских интернет-проектов по генеалогии (прежде всего охватывающий территорию бывшего СССР). Основан в 1999 году Сергеем Котельниковым и Людмилой Бирюковой . В настоящее время совмещает в себе руководство по генеалогическому поиску, крупный генеалогический форум, базу данных по генеалогии. Ведущей сайта (администратором) является Юлия Забелло.

Описание сайта

Сайт «ВГД» - это постоянно растущая генеалогическая база, куда посетители могут добавлять сведения сами, то есть по своей сути это «народный проект» в области генеалогии. С помощью ВГД можно найти потерянных родственников, друзей и знакомых, создавать клубы однофамильцев и исследовать собственное генеалогическое древо .

На сайте представлены следующие основные разделы:

генеалогический словарь
советы для начинающих генеалогов
генеалогический форум ВГД - самый крупный раздел сайта с большим набором тем по методике поиска, по различным историческим эпохам и географическим регионам, с объявлениями о розыске родственников и однофамильцев и т. п. (на март 2009 - 18365 тем, 332984 сообщения, 31789 пользователей, на март 2012 - 30988 тем, 796053 сообщения, 100200 пользователей)
генеалогическая база знаний: списки персоналий по алфавиту, географический указатель, хронология событий
генеалогия знаменитостей
платные услуги (генеалогические исследования, изготовление дворянских гербов, реставрация фотографий)
генеалогический магазинчик цифровых товаров
краткая английская версия

Исследования и книгоиздание

Помимо интернет-деятельности основатели сайта и многие его посетители занимаются научной деятельностью. Всего за годы существования проекта было выполнено более 300 исследований, одно из которых - уточнение генеалогического древа Владимира Путина .

В 2006 году был запущен первый проект по изданию книги на основе материалов, собранных пользователями сайта. На 2009 год таких проектов было уже два:

Судебное разбирательство

Предварительное судебное заседание 25 ноября и 11 декабря было отложено за неявкой сторон, следующее заседание было назначено на 19 января 2011 года.

Вечером 13 января 2011 года на форуме сайта ВГД появилось сообщение ведущей сайта Ю. В. Забелло, из которого участники форума впервые узнали об иске. Открытое письмо в защиту сайта было размещено в системе Демократор 15 января и уже за первые двое суток собрало более 2500 подписей; письмо обращено к Президенту Российской Федерации Д. А. Медведеву, Председателю Правительства Российской Федерации В. В. Путину, Святейшему Патриарху Московскому и Всея Руси Кириллу, Председателю Комиссии при Президенте Российской Федерации по противодействию попыткам фальсификации истории в ущерб интересам России

Я люблю дороги. Где бы я ни был, я всегда беру машину и еду куда-нибудь. Только так ты можешь по-настоящему посмотреть, как живет страна, в которую ты приехал и увидеть то, чего не всегда могут увидеть люди из окна экскурсионного автобуса.

Одна из таких дорог, по которой мне всегда хотелось проехать - это Военно-Грузинская дорога в Грузии. И даже несмотря на страшное название, многократно сублимированное новостными агентствами, это именно то самое интересное и красивое, из-за чего Грузия попала на первое место моего топ-листа путешествий.

ВГД формально соединяет Владикавказ и Тбилиси, и строить ее начали еще в конце 18 века, после подписания в 1783 году Георгиевского Пакта о протекторате Российской Империи над Грузией. Одновременно была основана крепость Владикавказ, а движение по дороге открылось в 1799 году.

Долгое время ВГД оставалась единственным путем из России в Грузию и вообще на Кавказ. Два других - через Абхазию и Дагестан были более опасны и ненадежны. И лишь в советские времена был пробит Рокский тоннель, ныне связывающий Северную и Южную Осетию и благодаря которому осуществляются все эти военно-политические игрища. Говорят, что еще один глобальный тоннель, из Грузии в Чечню, так и не был завершен - помешала Перестройка и развал СССР. В настоящее время попасть в Грузию по ВГД невозможно - Россия закрыла КПП со своей стороны в 2006 году под предлогом ремонта, который продолжается до сих пор.

Так или иначе, наш путь лежал из Тбилиси в Казбеги, что на самой границе с Россией. Сначала дорога идет по берегу реки Арагви, затем поднимается в горы, минуя известный горнолыжный курорт Гудаури, переваливается через хребет на перевале Джвари («Крестовый»), и вдоль Терека спускается в Дарьяльское ущелье.

Первое, куда можно заехать, выезжая из Тбилиси - это Мцхета и монастырь Джвари - отсюда начиналось Грузинское государство и распространение в стране христианства.

Храм Джвари был построен в 6 веке на том самом месте, где воздвигла свой первый крест Святая Нино. Благодаря ее трудам Грузия, стала вторым государством в истории, где христианство стало государственной религией (после Армении, естественно).

В монастыре служит очень энергичный священник, который сразу же вступил с нами в теологическую беседу, взявшись доказать существование Бога. При чем пошел от противного, прося нас показать то гравитацию, то радиоволны («Гравитацию покажжи, а?... не получается? Так же и Бог - есть, но не виден!») При чем бросать предметы и прыгать было бесполезно - надо было показать саму гравитацию и как она выглядит. После этого собеседник рассказал нам всю историю крещения Грузии в лицах, улыбнулся, глядя на мой объектив («Хороший бинокль, да!»), попрощался, сел на старый «Мерседес» и поехал по своим конфессиональный делам в Тбилиси.

Монастырь стоит на высокой скале, с которой прекрасно видно воспетое Лермонтовым место:

Немного лет тому назад
Там, где сливаяся шумят
Обнявшись, будто две сестры,
Струи Арагвы и Куры,
Был монастырь...

Памятник поэту до сих пор стоит на ВГД и содержится в полном порядке. Упоминаемый монастырь - это, видимо, Светицховели - духовный центр страны (на фото от слияния рек по диагонали слегка вверх и вправо). Там, по преданию, хранится одна из множества риз Христовых, принесенных с Голгофы грузинским евреем Илией, который купил его в Иерусалиме у одного из римских солдат. Когда он приехал в Мцхету, его сестра, взяв ризу в руки, тут же умерла от снизошедшей на нее неземной благодати. Затем прямо из ее могилы вырос явно чудесный кедр, после чего и было решено поставить храм.

В общем, место интересное, но весьма исхоженное туристами, поэтому едем дальше.

Обязательное место остановки - это крепость Ананури, стоящая на берегу живописного Жинвальского водохранилища. Там тоже есть очень долгая история созиданий и разрушений, но в любом случае и место, и церковь прекрасны. А внутри, в отличие от более туревых мест, везде можно походить и полазить.

Рядом находится огромный мост, построенный уже в советское время и с которого вид на крепость тоже весьма хорош (а с крепости - на него)

Но даже несмотря на все технологические новшества, грузинские дороги все равно остаются грузинскими - со всем их колоритом и пробками.

Дорога очень долго идет вдоль Арагви, и набор высоты начинаешь замечать уже не только приборами, но и своими ушами - постепенно их то закладывает, то отпускает. А когда, наконец, видишь перед собой Большой Кавказский Хребет, внутри что-то сжимается от понимания того, насколько человек все-таки маленькое и беспомощное существо.

Проезжаешь известный горнолыжный курорт Гудаури, который летом пуст и наполнен строительной пылью, а подъемники уныло стоят на лысых горах.

Потом видишь знаменитую Арку Дружбы, которая была поставлена в 1983 году в честь 200-летия уже упоминаемого Георгиевского Пакта. Изумительный памятник советской эпохе, иллюстрирующий всю историю Грузии на огромном мозаичном панно.

А вид от нее - один из самых красивых на свете.

Там понимаешь, что значит фраза «смотреть на мир свысока».

Где-то в районе Гудаури нами была куплена самая вкусная чурчхела за всю поездку. После жесткого каучука, который выдается за чурчхелу в Москве, удивляешься тому, что воноградный сироп в ней может быть мягким, как желе, и таким ароматным.

Практические после арки будет Крестовый Перевал, названный так после того, как в 1824 году на высоте 2379 метров там был поставлен знаменитый камень, мимо которого проезжали уже упоминаемые тут и в других рассказах Пушкин, Грибоедов и Лермонтов. Примерно отсюда Арагви течет на юг, а Терек - на север.

Помню, в детстве у нас была присказка «погода, как в Грузии», и обозначала она резкую смену дождя на солнце, холода на жару. Всегда удивлялся тому, откуда она взялась, но во время поездки по ВГД понял. Погода менялась с какой-то космической скоростью - по Ананури гуляли в майках, потом начались полосы дождя, потом, наверху, попали в ледяной ветер, потом увидели снег.

А потом появилась совершенно великолепная радуга. И теперь я точно знаю, что под радугой можно проехать.

На фотографии выше отлично видно и качество дороги. Если бы не «Нива», то не доехали бы мы до Казбеги. Да и за Тбилиси бы вряд ли выехали. Так что если отправитесь, то будьте готовы к тому, что ехать будете по серпантину, как будто только что пережившему ковровую бомбардировку, а сбоку будет обрыв до 500 метров глубиной. Также справа видна одна из противолавинных галерей, построенных пленными немцами после войны. Но летом все ездят не по ним, а объезжают по старой дороге. Как раз у обрыва.

И еще хорошо, что "Ниву" можно заправлять где угодно и чем угодно. А заправки местные действительно очень смешные. Есть даже местный Chevron (эта - одна из самых приличных, встреченных нами по пути). Обычно просто сидит дед у колонки советского производства со стрелочным счетчиком.

Местами горы окрашены в яркие цвета соляными источниками (слева еще одна галерея)...

А кое-где все еще лежит снег

Спускаешься с Большого Хребта и оказываешься в большом ущелье. Это начало реки Терек - тут она еще тихая и спокойная.

Такие каменные башни раньше стояли по всему ущелью, и по ним предупреждали об опасности, зажигая огонь. Сколько их сейчас осталось - никто точно не знает. Мы видели две или три, и эта находится в самом хорошем состоянии.

Сложно передать всю радость, которую испытали люди в местной церкви, когда услышали, что мы из России. Сразу же начались расспросы, рассказы и даже маленькие подарки. А когда тебе нечего дать, как-то неудобно. Поэтому если поедете в Грузию, захватите хотя бы набор открыток - люди это очень ценят, и надолго запомнят ваш приезд.

Почти в самом конце ущелья находится Казбеги - небольшое селение, находящееся практически у подножъя горы Казбек. Вот тут нам не очень повезло с погодой, и Казбек мы почти не увидели, несмотря на то, он должен был быть первым, на что ты смотришь утром из своего окна. Удалось зацепить только кусок снежной шапки, и то на утро перед отъездом.

Здание на горе - это знаменитейшая Тцминда Самеба - церковь Св.Троицы. Описать всю ее красоту и гармоничность с окружающей природой у меня все равно не получится. Эпитеты банально кончаются.

Мы планировали дойти до нее пешком - при нормальной погоде это не так долго. Но зарядивший на целый день ливень спутал все наши карты, и пришлось ехать на машине. Сначала долго искали дорогу, потом долго месили грязь… В итоге поднялись наверх и с удивлением обнаружили, что то, что внизу было дождем, вверху превращается в самый натуральный снег.

Не так давно в отчете о Монголии видел фотографию, как выглядят там дороги в степи. Тут было что-то похожее.

Но церковь все равно великолепна, и дождь со слякотью лишь добавили своего особого колорита. По крайней мере, настроение у нас совсем не испортилось.

Есть такое модное слово сейчас - «место силы». Так вот, это как раз и есть такое самое место.

Дождь все только усиливался, и когда мы проехали дальше по Дарьяльскому ущелью до самой границы с Россией, я опять невольно вспомнил школьные уроки литературы - «величественная и грандиозная природа Кавказа сродни пламенной и страстной натуре Мцыри…».

Особенно когда смотришь на эту природу через объектив фотоаппарата....

И от одного из самых высокогорных селений Грузии и Кавказа, Цдо. Справа река Терек (который тут уже действительно буйный), слева Военно-Грузинская дорога.

А тут Терек слева, а дорога справа

Когда дождь на минуту прекращался и тучи рассеивались, вдали, в небе, были видны силуэты далеких снежных вершин.

В Казбеги мы останавливались в частном доме у хозяйки Лелы. Редко встречаются такие люди. Она долгое время жила в Питере, и прекрасно владеет русским языком, крайне образована и интеллигентна. Мы были первыми русскими, кто приехал к ней за последние 10 лет. В ее потрясающе уютном доме мы ели домашние хинкали и хачапури, пили забористую чачу с местным альпинистом Вахтангом и учили правила застолья с гидом, джипером и просто замечательным человеком Алеко. И действительно чувствовали себя как дома.

Когда мы уезжали из Казбеги, у Лелы на глазах были слезы, и мы дали себе зарок обязательно сюда вернуться осенью, хотя бы на выходные. Чтобы наконец-то сходить пешком на Тцминду Самебу, увидеть Казбек и просто отдохнуть душой. Но война, которая случилась в августе 2008 года, испортила все наши планы.

Таких красивых мест, как в Казбеги и в районе Крестового Перевала, я больше нигде не видел. И хочется надеяться, что фотографии, несмотря на плохую погоду, передают хотя бы десятую часть того, что мы видели своими глазами.

Upd.: Поеду туда на майские 2010 г. Уже не терпится.

Часто задаваемые вопросы о ВГД

Покупка Вездеходных Гусеничных комплектов для своего автомобиля – достаточно ответственный процесс. Прежде всего, это обусловлено немалой стоимостью автогусениц ВГД. Поэтому потенциальные интенсивно покупатели ищут ответы на свои вопросы, которых, как водится, возникает не мало, особенно, если речь идет о не дешевой покупке. Чтобы всем упростить задачу и сэкономить ваше и наше время, предлагаем ознакомиться с самыми распространенными вопросами, которые интересуют потребителей.

Максимальная глубина снега, по которому способен передвигаться автомобиль на ВГД?

С полной уверенностью можем утверждать, что автомобиль на гусеничных движителях уверенно чувствует себя на снежной целине глубиной до 90 см, что подтверждено многократными испытаниями. Значение 90 см – не предел возможностей, так как протестировать авто в более глубоком снегу ситуативно не было возможности.

Каков эксплуатационный ресурс автогусениц ВГД в зимний и летний сезоны?

По информации, полученной непосредственно от производителя, при разумной эксплуатации в зимний период по снегу гусеничные ленты способны «пройти», в среднем, 15 000 км. Использование автогусениц в летний сезон сокращает этот показатель до 10 000 км по информации.

Какая максимальная скорость допускается при движении на ВГД?

Максимально допустимая скорость автомобиля с установленными Вездеходными Гусеничными Движителями, которую рекомендует производитель – до 60-70 км/ч по асфальтированной дороге, по снежному покрову – 20-30 км/ч. Данные ограничения, прежде всего, обусловлены соблюдением безопасности водителя и пассажиров.

Возможна ли установка ВГД на передне- или заднеприводный автомобиль?

Вездеходные Гусеничные двигатели могут использоваться только на внедорожниках с колесной формулой 4×4, и обязательно имеющих блокировку дифференциала. Для преднеприводных и заднеприводных автомобилей вездеходные движители не производятся.

Почему не допускается использование ВГД без ограничителей переворачивания?

Эксплуатация вездеходных движителей без ограничителей переворачивания запрещена по простой причине. Если гусеница наткнется на высокое препятствие особенно на скорости, например, скрытое под снежным покровом, то вы можете распрощаться с подвеской своего автомобиля и не только… Движитель может вывернуть так, что серьезно пострадает и кузов машины.

В какой срок и на каких условиях осуществляется поставка ВГД?

Продажа Вездеходных Гусеничных Комплектов осуществляется по 100% предоплате после заключения договора на поставку ВГД. Срок изготовления заказа составляет 10-12 дней (возможна задержка в 3-5 дней), плюс время, затраченное на денежную транзакцию и на доставку заказа транспортной компанией, которую назвал покупатель или которую предложил продавец.

Разрешается ли автомобилю на ВГД передвигаться по дорогам общего пользования?

К сожалению, действующие российские Правила Дорожного Движения (ПДД) ограничивают движение автомобилей по дрогам общего пользования на вездеходных гусеничных движителях ВГД. Если вы установили на свою машину гусеницы, то автомобиль автоматически подпадает под категорию тихоходных транспортных средств. В случае, если вы хотите ездить на ВГД по городским улицам и выезжать на автострады, то машину придется регистрировать как трактор (тихоходное средство), в дальнейшем передвигаясь на гусеничном авто по дорогам общего пользования с соблюдением всех установленных норм и правил для такого рода транспортных средств.

Внутриглазное давление (синонимы ВГД, офтальмотонус) - давление, производимое жидкостью передней камеры глаза и стекловидным телом на внутреннюю стенку глаза. От постоянного уровня внутреннего давления зависят форма глазного яблока и нормальное зрение.

Человеческий глаз является сложной саморегулируемой системой. В норме уровень ВГД находится в границах от 18 мм.рт.ст. до 30 мм.рт.ст. При нарушении показателя зрение нарушается, развиваются офтальмологические заболевания.

Регуляция внутриглазного давления

Объем внутриглазной жидкости и уровень ВГД зависят от ширины глазного зрачка, тонуса артериол цилиарного тела, просвета шлеммового канала, давления в склеральной венозной сети и состоянием обоих камер. Слабое колебание ВГД утром и вечером для зрения не опасны. Проблемы могут вызываться аномалиями глаза или заболеваниями других органов и систем организма.

Как измеряется уровень ВГД

Уровень внутриглазного давления измеряется в мм. рт. ст. В прошлом ВГД измеряли при помощи аппланационных тонометров. Использовались тонометрия Маклакова, тонометрия Гольдмана, Конвекс-тонометрия. Эти диагностические методы предполагали прямой контакта с роговицей. Существовали риски травмирования роговицы или инфицирования глаза.

В начале 2000-х в офтальмологическую практику вошли усовершенствованные аппланационные бесконтактные тонометры. Эти приборы неинвазивны, дают более точные результаты и предотвращают инфицирование.

Отдельная методика измерения ВГД - пневмометрия. Она использует принцип воздействия световыми волнами. Их отражения фиксируются аппаратурой и анализируются при помощи компьютерных программ.

О чем говорит уровень внутриглазного давления?

Зрение любого человека связано с показателем ВГД:

Постоянно поддерживаемый уровень жидкости в глазах обеспечивает сохранность их формы и размера. При изменении уровня ВГД зрение ухудшается.
Нормальный обмен веществ в глазном яблоке обеспечивает только постоянный нормальный уровень ВГД.

Допустимы ли изменения уровня внутриглазного давления у здоровых людей?

В норме уровень ВГД должен быть константой. Однако в течение суток возможны незначительные колебания. Наибольший уровень глазного давления отмечается по утрам. Возможно, это вызвано изменением положения тела при пробуждении. К вечеру уровень внутриглазного давления снижается. Разница может составлять от 2 до 2,5 мм.рт.ст.

Снижение уровня ВГД

Что может снижать уровень внутриглазного давления? Такими факторами могут быть

Отслоение сетчатки, нарушающее правильный цикл выработки внутриглазной жидкости.
Сниженное артериальное давление из-за низкого тонуса артерий, т.е. гипотония. Уровень ВГД отчасти связан с давлением крови, поэтому при гипотонии давление в капиллярах глаза также снижается.
Патологии печени.
Дегидратация, обезвоживание из-за воспалений и инфекций - перитонита, дизентерии, холеры и пр.
Любые глазные травмы с проникновением инородных тел и инфицированием глаза. Снижение уровня ВГД и ухудшение зрения после травмы могут указывать на развитие атрофии глазных структур.
Метаболический ацидоз, вызванный нарушением углеводного обмена.
Воспаления сосудистой оболочки и радужной оболочки глаза - увеиты, ириты и пр.

В каких случаях подозревать снижение уровня внутриглазного давления?

Уровень ВГД быстро снижается при инфицировании, обезвоживании и появлении гнойников. Он сопровождается появлением в глазах больного сухости, могут западать глазные яблоки. Больным с подобными симптомами требуется срочная госпитализация. Понижение внутриглазного давления может не проявляться симптомами на протяжении многих месяцев. Из ощущений пациент отмечает только постепенное снижение уровня зрения. Эти сигналы говорят о появлении проблем со зрением и о необходимости скорейшего посещения врача-офтальмолога.

Симптоматика пониженного внутриглазного давления

постепенное снижение уровня зрения;
уменьшение глаза в размерах.

Осложнения при ВГД

снижение офтальмотонуса, вызывающее различные нарушения зрения;
постепенная необратимая атрофия глазного яблока.

Повышение уровня внутриглазного давления

Выделяют три типа повышения артериального давления по протяженности:

транзиторное, когда уровень ВГД повышается однократно на короткое время, потом снова возвращаясь в исходное состояние;
лабильное, когда ВГД повышается время от времени, снова достигая нормы;
стабильное, когда ВГД постоянно находится на повышенном уровне с перспективой прогрессирования.

Обычные причины транзиторного типа повышения ВГД - переутомление глаз (офисная работа) и артериальная гипертония. Уровень давления увеличивается в венах, капиллярах и артериях глаза вместе с повышением внутричерепного давления. Некоторые пациенты сталкиваются с увеличением ВГД при стрессах.

В числе причин повышения внутриглазного давления могут быть

нарушения работы нервной системы;
задержка жидкости в организме, вызванная сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями почек;
гипертиреоз;
синдром Кушинга;
менопауза у пациенток;
действие лекарственных средств и интоксикация;
воспалительные процессы - ириты, увеиты, иридоциклиты и др.;
травмы глаза и их последствия - отеки и пр.

Во всех случаях офтальмотонус повышается временно, это объясняется спецификой основного заболевания. При длительно повышенном уровне ВГД, данное состояние может перейти в глаукому.

Обычно глаукома развивается после 50, однако в отдельных случаях она может быть врожденной (гидрофтальм или буфтальм). Глаукома проявляется повышенным уровнем внутриглазного давления, часто имеет кризовое течение, в ходе которого ВГД повышается с одной стороны.

Симптомы повышения внутриглазного давления

Небольшое повышение ВГД может не проявляться или отмечаться неспецифично - покраснением глаз, головной болью, усталостью и пр. Аномалия выявляется со временем, на приеме у врача-офтальмолога. Выраженные нарушения зрения встречаются нечасто. При стойком повышении ВГД при глаукоме возможно ухудшение зрения, появление радужных кругов, нарушение зрения в сумерках, ограничение полей зрения.

Острый приступ глаукомы может сопровождаться повышением ВГД до 60 – 70 мм.рт.ст. с сильным ухудшением остроты зрения, болью в глазах, рвотой и тошнотой. Подобное состояние требует неотложного вмешательства офтальмолога. Рекомендуется при возникновении подобных симптомов вызвать неотложную помощь.

Осложнения, связанные с повышением офтальмотонуса

Основная опасность постоянного повышенного уровня внутриглазного давления - развитие глаукомы. В числе осложнений также атрофия зрительного нерва. Она сопровождается сильным снижением зрительной функции, вплоть до развития необратимой слепоты. Если атрофируется часть нервных волокон, у больного изменяются поля зрения и исчезают целые участки видимости. Отслоение сетчатки глаза может вызваться ее перфорацией или атрофией, что также приводит к сильным нарушениям зрения.

Специфика осмотра пациентов с нарушением внутриглазного давления

Все патологии, связанные с изменением ВГД, диагностируются и лечатся врачами-офтальмологами. Если заболевание вызвано системными процессами, к лечению подключаются врачи других специальностей - терапевты, нейрохирурги, неврологи, нефрологи, эндокринологи, хирурги и пр.

Всем лицам старше сорокалетнего возраста целесообразно проходить осмотры в офтальмологической клинике не реже раза в два года. При наличии сердечно-сосудистых, эндокринных или нервных заболеваний осмотр необходимо проходить еще чаще. При появлении первых симптомов повышения ВГД необходимо посетить глазную клинику и офтальмолога как можно быстрее.

Лечение внутриглазного давления

Аномалии внутриглазного давления лечатся консервативными и оперативными методами.

При неэффективности консервативной терапии выполняется хирургическая операция. Её задача открыть трабекулярное пространство и организовать каналы, улучшающие циркуляцию жидкости внутри глаза. Офтальмотонус корректируют методами микроскопической гониотомии, трабекулотомии, лазерных операций.