Лекарственная терапия: что, кому, как, когда, с какой целью? Виды лекарственной терапии Лекарственная терапия этиотропная.

Фармакопрофилактика - предупреждение заболеваний с помощью лекарственных средств. С профилактической целью применяют антисептические и дезинфицирующие лекарственные средства (для предупреждения распространения инфекционных заболеваний), витаминные препараты (для профилактики ги-повитаминозов), препараты йода (для профилактики эндемического зоба) и др.

Фармакотерапия (лекарственная терапия) - лечение заболеваний с помощью лекарственных средств. Для будущих провизоров фармакотерапия соответствует учебной дисциплине «клиническая фармакология» и является следующей после общей и частной фармакологии ступенью в освоении науки о взаимодействии лекарственных средств с живыми организмами.

Использование лекарственных средств для предупреждения и лечения болезней основывается на знаниях: причин и условий возникновения болезней; механизмов развития болезней; внешних проявлений болезней.

Различают следующие виды лекарственной терапии.

Этиотропная (каузальная) терапия (от греч. aethia - причина, tropos - направление и от лат. causa - причина) направлена на устранение или ограничение причины заболевания. Лекарственные средства, устраняющие причину заболевания, называются этиотропными. К ним относятся хи-мйотерапевтические средства, подавляющие жизнедеятельность патогенных микроорганизмов, которые являются причиной инфекционных заболеваний, антидоты, связывающие токсические вещества, которые являются причиной отравлений.

Патогенетическая терапия (от греч. pathos - болезнь, genesis - происхождение) направлена на ограничение или устранение механизмов развития заболевания. Лекарственные средства, применяемые с этой целью, называются патогенетическими. Так, противогистаминные средства устраняют действие гистамина, выделяющегося при аллергической реакции, но они не прекращают контакта организма с аллергеном и не устраняют причины развития аллергической реакции. Сердечные гликозиды повышают сократимость миокарда при сердечной недостаточности, но не устраняют причин, вызвавших ее.

Заместительная терапия направлена на восполнение недостатка эндогенных веществ в организме. С этой целью применяют хлористоводородную

кислоту и ферментные препараты при недостаточной функции пищеварительных желез, гормональные препараты при гипофункции эндокринных желез, витаминные препараты при гиповитаминозах. Препараты заместительной терапии не устраняют причину заболевания, но уменьшают или устраняют проявления дефицита того или иного вещества, необходимого для жизнедеятельности организма. Как правило, такие препараты применяют длительно.

Симптоматическая терапия направлена на ограничение или устранение отдельных нежелательных проявлений (симптомов) заболевания. Применяемые с этой целью лекарственные средства называются симптоматическими. Эти препараты не оказывают влияния на причину и механизмы развития заболевания. Например, болеутоляющие и жаропонижающие средства уменьшают боль и повышенную температуру тела, которые являются симптомами разных, в том числе инфекционных заболеваний.

Метод лечения и профилактики заболеваний, который основан на применении лекарственных средств природного, либо искусственного происхождения, носит название лекарственная терапия. Другими словами, это обобщенное понятие, подразумевающее лечение медикаментами.

Медикаментозная терапия подразделяется на несколько видов. Врачи применяют симптоматическую терапию, основанную на устранении конкретного симптома заболевания. Примером может служить назначение противокашлевых препаратов при бронхите.

Этиотропная терапия уничтожает возбудителя болезни с помощью лекарственных препаратов, то есть устраняет причины заболевания. Например, применение химиотерапевтических средств при лечении инфекционных поражений.

Устранение основного механизма развития патологического процесса обеспечивает патогенетическая терапия. Примером лекарственного воздействия при данном виде терапии является применение болеутоляющих средств при различных травмах. В первую очередь, применяемые медикаменты противостоят развитию болевого синдрома.

Заместительная терапия также входит в ряд разновидностей медикаментозного лечения. Она включает в себя процесс восстановления дефицита веществ, которые образуются в организме человека. К таким веществам относятся витамины, ферменты, гормоны, регулирующие основные физиологические функции. Заместительная терапия не предназначена для устранения причин заболевания, зато способна обеспечить нормальную жизнедеятельность человека на протяжении длительного времени. Примером использования заместительной терапии может являться введение инсулина больному, страдающему от . При регулярном применении инсулина обеспечивается нормальный углеводный обмен в его организме.

Наконец, еще одной формой медикаментозного воздействия считается профилактическая терапия, направленная на предупреждение возникновения заболеваний. Например, использование дезинфицирующих средств или противовирусных лекарственных препаратов во время эпидемий гриппа. Аналогичным образом помогает противостоять возникновению превышения эпидемиологического порога применение противотуберкулезных медикаментов. Показательным примером профилактической терапии является плановая вакцинация населения.

При более подробном рассмотрении вышеуказанных видов лекарственной терапии необходимо отметить, что на практике отмеченные направления в чистом виде реализуются довольно редко. На течение патологических процессов можно влиять разными терапевтическими методами и видами медикаментозных средств. Например, в профилактических целях вполне может использоваться заместительная терапия. Физиологические и биологические процессы сильно взаимосвязаны в организме человека. Поэтому влияние лекарственных средств на системы, органы, ткани носит множественный характер.

При назначении пациенту лекарств врач постоянно должен учитывать много самых разнообразных индивидуальных факторов, выбирать из множества имеющихся вариантов лечения наиболее подходящий вид терапии. Поэтому в основу принятия решения врачом положены стратегические принципы. Главное, в каждом конкретном случае необходимо обеспечить разумное соотношение безопасности, переносимости и лечебной эффективности применяемого лекарственного средства.

Немаловажную роль в процессе медикаментозной терапии играет своевременность и правильность постановки диагноза. Врач должен адекватно оценить и учесть состояние пациента, возможности защитных сил его организма, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний, чувствительность к определенному типу лекарств. Специалист обязан принимать во внимание возможную реакцию организма больного при одновременном назначении нескольких препаратов. Безусловно, существенное значение при любом виде терапии имеет поведение самого пациента, насколько точно он выполняет все указания и рекомендации лечащего врача.

Каждое лекарственное средство обладает рядом специфических фармакологических особенностей, поэтому для получения необходимого эффекта от лечения медикаментозные препараты вводятся в организм различными путями. Энтеральное введение подразумевает поступление лекарства через рот. При этом происходит всасывание медикамента через кишечник в кровь. Применение лекарства сублингвально, под язык, дает возможность поступления лечебного средства в слизистый кровоток, минуя кишечник. Прямое введение медикамента в прямую кишку называется ректальным. Также лекарства доставляются в организм при помощи инъекций, ингаляций, электрофореза. Все способы введения медикаментозных препаратов являются неотъемлемой частью любого вида терапии.

Грамотно подобранный лекарственный препарат позволяет решить основную задачу врача – излечение пациента.

»» №1 2000 КАФЕДРА ПРОФЕССОР Г.Б. ФЕДОСЕЕВ
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА, ЧЛЕН-КОРРЕСПОНДЕНТ РАМН
К.Н. КРЯКУНОВ,
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ

В XX веке человечество пережило "фармакологический взрыв", не обошедший и Россию. После длительного (до 1991 года) лекарственного дефицита наступило изобилие, породившее новые проблемы. В справочнике Vidal "Лекарственные препараты в России" за 1999 год представлено 3929 препаратов 315 фирм. К этому добавился информационный взрыв в области клинической фармакологии, которая стремительно развивается в последние 50 лет. В связи с этим актуальны опасения академика Б.Е. Вотчала: "Поневоле становится страшно за врача, который может потерять ориентировку в этом море средств". При выборе средств лечения врач должен постоянно помнить о четырех важнейших принципах фармакотерапии (безопасность, рациональность, контролируемость и индивидуализация), тщательно обдумать назначения (не забывая поговорки "Семь раз отмерь, один раз отрежь"). При этом, как нам кажется, он должен четко представить себе ответы на 5 вопросов: что нужно назначить?, кому? (один из основополагающих принципов отечественной медицины - лечить не болезнь, а больного), когда? (памятуя постулат Б.Е. Вотчала: "Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить"), как? (учитывая многообразие путей введения препаратов) и, наконец, с какой целью? Каждый из них рождает множество других конкретных вопросов.

1. Вопрос "ЧТО"?

Правильный выбор препарата часто решает успех лечения. Нужно найти оптимальные для каждого больного средства, отделяя зерна от плевел.

Основным ориентиром при выборе является клинический диагноз. Медикаментозная терапия не всегда нужна: так, нет необходимости в ее назначении при легких формах ОРВИ, кожно-суставного геморрагического васкулита, острого гломерулонефрита, инфекционного мононуклеоза, экстрасистолии и т.д. Следует придерживаться правила Д. Лоуренса: "При сомнении в отношении назначения лекарственного препарата лицу, которое может обойтись без него, следует избегать лечения".

В редких случаях для лечения используется единственное средство - препарат выбора, например, нормосанг при острой перемежающейся порфирии (М.М. Подберезкин и соавт., 1996), чаще же при выборе лечения возможны варианты.

Тщательно взвешиваются показания и противопоказания. при этом "учет противопоказаний нередко важнее показаний" (В.П. Померанцев, 1991). Иногда средство, считавшееся противопоказанным при определенном заболевании, позднее входит в арсенал его лечения (так, например, произошло с бетта-блокаторами и тиреоидными гормонами при сердечной недостаточности).

Вначале выбор препарата может быть эмпирическим (к примеру, назначение антибиотиков при пневмонии, инфекционном эндокардите), а затем, при выявлении возбудителя, осуществляется коррекция. Иногда приходится прибегать к методу проб и ошибок. о котором Б.Е Вотчал писал: "Малопочтенный метод проб и ошибок все же лучше, чем упорство в ошибках".

Выбор препарата может быть основан на результатах специальных тестов: таковы острые лекарственные пробы при подборе антиаритмических препаратов, использование велоэргометрического контроля при отработке терапии ИБС и т.д.

Предпочтительнее назначать препараты, позволяющие убить двух-трех зайцев сразу (например, бетта-блокаторы при сочетании ИБС, артериальной гипертензии и аритмий или антагонисты кальция у больных с гипертонической болезнью, хроническим бронхитом и легочным сердцем).

Помогают при выборе препарата и разработанные для многих заболеваний схемы, стандарты, алгоритмы лечения, в которых выделяются средства первой, второй линии и резервные.

Следует избегать необоснованных назначений (чаще это прописываемые "за компанию" анаболики, препараты пищеварительных ферментов, витамины, так называемые средства метаболического действия и т.п.), а также применения устаревших, неэффективных средств (преданных анафеме, по выражению профессора Цимссена).

Как правило, не следует назначать лекарства при неустановленном диагнозе , анальгетики и наркотики при непонятных болях в животе, кортикостероиды при неясной лихорадке или нефротическом синдроме неуточненного генеза и т.п.

Все реже при современном уровне обследований применяется терапия ex juvantibus.

При выборе препарата учитывается его стоимость . Проблема была актуальной и в XIX веке: тогда специально выпускалась "Фармакопея для бедных" (последнее издание вышло в 1860 г.), а гоголевский Земляника говорил: "Лекарств дорогих мы не употребляем. Человек простой: если умрет, то и так умрет, если выздоровеет, то и так выздоровеет". Параллельно, однако, существовала и "Придворная фармакопея".

Сходная картина наблюдается и сейчас: вошло в жизнь понятие "элитарная фармакология" (для избранных), а множество малоимущих не могут позволить себе приобретать необходимые лекарства. В 1996 году каждый житель России затратил на здоровье всего 5-10 долларов (из них на лекарства - 4,5 доллара). Отказ больных от приобретения дорогих препаратов нередко ведет к снижению качества лечения, неблагоприятному течению болезни (Е.Е. Лоскутова, 1996). Показательно название работы Аарона и Шварца (США): "Рецепт, написанный с болью" (речь идет о рецептах на более дешевые и менее эффективные средства для малоимущих пациентов); это чувство знакомо и российским врачам. Можно примириться с тем, что не все больные ИБС могут позволить себе лечение неотоном, тиклидом, предукталом, а больные бронхиальной астмой - тайледом и аколатом. Но из-за высокой стоимости лекарств практически недоступны большинству российских граждан гипохолестеринемическая терапия (к сожалению, чеснок не может заменить статины), комплексное лечение язвенной болезни с эрадикацией Нр, терапия аденомы предстательной железы, остеопороза, лизис желчных камней, применение современных антидепрессантов и т.д.

При лечении многих больных неизбежна комбинированная терапия, или полифармакотерапия (аргументы за и против нее обсуждаются в работе профессора В.П. Померанцева, опубликованной журналом "В мире лекарств" в № 1 за 1999г.). Полифармакотерапию не следует путать с полифармацией (избыточным лечением, "перекармливанием больных лекарствами", по выражению профессора Ф.Г. Яновского). Избыточность лечения констатируется у 80% больных. Назначение "лекарственной армады" провоцирует "дополнительную ятрогенную патологию, нарушение внутренней экологической среды организма" (Л.Г. Белов и соавт.,1996). Полифармация "бесполезна, но не вредна" (З.И. Янушкевичус и соавт., 1976), а "больше" в лечении не всегда означает "лучше" (В.П. Померанцев).

Риск лекарственной ятрогении невелик, если больной получает не более 3 лекарств. При использовании 4-6 препаратов он возрастает в 20 раз. Максимальный риск осложнений наблюдается, если применено более 10 лекарств одновременно. Правда, положение может быть смягчено, если у больных срабатывает инстинкт самосохранения и они не принимают часть лекарств или же (как многие малоимущие пенсионеры) начинают копить больничные таблетки "на черный день".

Полиморбидность современного терапевтического больного (особенно пожилого возраста) инициирует полифармацию. Но не следует забывать рекомендацию Н.В. Эльштейна: "Не надо лечить все болезни сразу. Надо выделить приоритетную направленность в терапии".

При назначении полифармакотерапии очень важно учитывать возможное взаимодействие лекарств. Этому разделу клинической фармакотерапии посвящена обширная литература. "Количество клинически важных взаимодействий так велико, что любая попытка запомнить их не имеет смысла", - утверждал Д. Лоуренс. Поэтому большое значение для учреждений практического здравоохранения могло бы иметь внедрение справочных компьютерных программ по всем аспектам межлекарственного взаимодействия.

2. Вопрос "КОМУ?"

Важнейшей особенностью современного больного -россиянина конца XX века - является жизнь в крайне неблагоприятных социально-демографических условиях. С 1992 года идет непрерывная естественная убыль населения (за 1999 год оно сократилось еще на 700 тысяч человек). Число детей-сирот в 2,5 раза больше, чем было в 1945 году, сразу после войны. Число наркоманов и токсикоманов составляет уже около 10 млн человек. От отравления алкоголем в 1997 году скончалось в 3,5 раза больше людей, чем в 1990 году. Смертность от туберкулеза повысилась на 40%, ежегодно из мест заключения освобождается около 13 тыс. больных туберкулезом. За 1998 год выявлено более 300 тыс. больных сифилисом, эпидемия которого продолжается. Профессиональная заболеваемость за последние 5 лет возросла на 40%.

Психиатры пишут о "психической эпидемии" в России с увеличением частоты саморазрушающих форм поведения (алкоголизм, наркомания, токсикомания, суициды). Низкая материальная обеспеченность, недостаточное питание также вносят свою негативную лепту в уровень заболеваемости.

При выборе терапии врачу необходимо принимать во внимание большое число факторов, характеризующих каждого конкретного больного.

Учитываются пол больного (частота непереносимости лекарств у женщин в 2,4 раза выше, чем у мужчин) и его возраст. Терапевту нужно быть знакомым с основными положениями гериатрической фармакологии, а также фармакологии репродуктивного периода (так, при лечении артериальной гипертензии у молодых мужчин следует учитывать отрицательное влияние на сексуальную функцию клофелина, раувольфии, нифедипина, анаприлина и отдавать предпочтение бетта-адреноблокаторам: празозину и др.).

Обращается внимание на профессию больного: лицам, работа которых связана с концентрацией внимания, с большой осторожностью надо назначать седативные средства; контакт с некоторыми веществами на производстве может влиять на метаболизм лекарств и т.д.

Масса тела имеет значение для выбора дозы препарата. Излишняя масса тела снижает эффект гипотензивных средств. Ожирение часто сопровождается стеатозом печени, который влияет на лекарственный метаболизм.

Особую главу клинической фармакологии представляет медикаментозное лечение беременных и кормяших женщин. Изучаются также особенности фармакотерапии климактерического периода - следует учесть сужение противопоказаний к гормональной заместительной терапии (Международный симпозиум по перименопаузе, Швейцария, 1995г.).

Не требует комментариев важность тщательного сбора аллергологического анамнеза - с учетом, в частности, и перекрестных аллергических реакций, например, в группе новокаин - лидокаин - новокаинамид -сульфаниламиды -ПАСК.

Учитывается злоупотребление алкоголем. Этанол активизирует метаболизм эуфиллина, рифампицина, дифенина, ослабляя их эффект, но усиливает действие транквилизаторов, непрямых антикоагулянтов, некоторых гипотензивных средств, увеличивает риск эрозивноязвенных поражений желудочно-кишечного тракта при лечении нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикоидами. Алкоголь увеличивает гепатотоксичность анаболиков, изониазида. Прием некоторых лекарств (трихопол, фуразолидон, цефалоспорины) ухудшает переносимость алкоголя (тетурамоподобное действие).

При курении усиливается печеночный метаболизм эуфиллина, анаприлина с ослаблением лечебного эффекта.

Необходимо учитывать сопутствующие заболевания. При артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом не показаны р-блокаторы и салуретики, при сочетании ее с ХОЗЛ не рекомендуются р-блокаторы, требуют осторожности ингибиторы АПФ (провокация кашля) и более показаны антагонисты кальция; при сочетании с аденомой простаты препаратом выбора является празозин, снижающий обструкцию мочеиспускательного канала. Особого внимания требует сопутствующая патология почек, печени, а также кишечника (особенно при пероральной терапии).

Обращается внимание на уровень сывороточного белка: если он снижен, может увеличиваться доля свободно циркулирующего препарата, что повышает опасность побочных эффектов.

Большое значение имеет знание генетически обусловленных особенностей реакций на лекарства, прежде всего, скорости их ацетилирования в микросомальной системе печени. "Быстрые ацетиляторы", которых особенно много среди эскимосов, японцев, латиноамериканцов, быстрее метаболизируют многие лекарства, а "медленные" (их больше среди египтян, шведов, англичан) - в 2-3 раза медленнее. Все это важно для выбора доз и режима лечения. У "медленных ацетиляторов" гидралазин и новокаинамид чаще вызывают лекарственную СКВ, изониазид - периферические нейропатии. Методы диагностики скорости ацетилирования (по Эвансу) пока не вошли в широкую практику.

Возможны патологические реакции на лекарства при дефиците таких ферментов, как глюкозо-6-ФДГ (гемолиз), псевдохолинэстераза (не восстанавливается дыхание при ИВЛ с миорелаксантами), метгемоглобин-редуктаза (метгемоглобинемия при лечении сульфаниламидами, нитратами). Описана генетически обусловленная устойчивость к непрямым антикоагулянтам.

В ходе лечения выясняется также и различное отношение больных к лекарственной терапии. Фармакофилы оправдывают мнение У. Ослера: "Homo sapiens отличается от других видов млекопитающих своей страстью к лекарствам". Их домашние "бабушкины" аптечки набиты лекарствами, в том числе просроченными и такими, которые невозможно идентифицировать (Лоуренс). Фармакофобы решительно отказываются от всякой "химии" и пытаются обойтись только средствами натуротерапии, забывая, что в природной среде яды и токсины - отнюдь не редкость. Больные "диктаторы" напористо диктуют врачу, чем они хотят лечиться, и непрерывно конфликтуют с ним.

В процессе лечения выясняется и так называемая комплайентность больного (от compliance - согласие, сотрудничество больного с врачом). Известно, что только 25-30% больных строго следуют врачебным предписаниям. Недостаточное сотрудничество может возникать по вине врача, если он не дает необходимых разъяснений по поводу лечебного курса или если режим лечения чрезмерно сложен. Иногда больной не чувствует уверенности врача в правильном выборе терапии (В.А. Манассеин указывал, что, назначая лекарства, врач "в большинстве случаев должен держаться так, как будто он не менее папы римского уверен в своей непогрешимости"). Негативно влияют на "согласие" низкий культурный уровень врача, частая смена лечащих врачей и т.д.

Недостаток "сотрудничества" по вине больного может быть связан со старческим возрастом (снижение интеллекта, слуха, памяти), психическими расстройствами, алкоголизмом, наркоманией и такими психологическими особенностями, как чрезмерно высокий уровень притязаний и самооценки, агрессивность характера. Нередко "виновата" сама болезнь: латентное течение, быстрое улучшение или, наоборот, отсутствие эффекта, появление побочных реакций и т.п. (В.П. Померанцев).

3. Вопрос "КАК?"

Необходимо выбрать оптимальный путь введения препарата , хотя многие больные настаивают на инъекциях и капельных вливаниях (знаменитое выражение: "Таблетки я могу и дома принимать"). Гепарин не вводят внутримышечно из-за опасности гематом, но забывают, что по той же причине в период лечения гепарином нежелательно вводить внутримышечно и другие препараты. Ректальный путь введения лекарств, предложенный еще во II веке до нашей эры древнегреческим врачом Соранусом, позволяет избегать раздражения желудка и эффекта прохождения препарата через печень.

Свои преимущества имеют сублингвальный и буккальный пути введения таких препаратов, как нитраты, средства купирования гипертонического криза, глицин и др. Асколонг (буккальная форма аспирина) обеспечивает дезагрегантный эффект в дозе 12,5 мг, так как минует печень и не оказывает ульцерогенного действия на желудок.

Во многих случаях важно указать больному время приема препарата по отношению к приему пиши. До еды лучше принимать антибиотики, так как пища ухудшает их всасывание, желчегонные, панкреатические ферменты, гипогликемические пероральные препараты, антагонист ангиотензиновых рецепторов валсартан (диован) и др.

Пища улучшает усвоение анаприлина. Иногда важно, чем запивать лекарства: препараты железа не следует запивать чаем, кофе, молоком, ампициллин - кислыми фруктовыми соками: их всасывание ухудшается (В.Г. Кукес и соавт., 1997).

Распределение суточной дозы лекарства желательно производить с учетом суточных биоритмов. При утреннем приеме наиболее эффективны глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, а в вечерние часы - антигистаминные препараты, наркотики, сердечные гликозиды. Показано, что максимальный эффект фуросемида наблюдается при приеме его в 10 часов утра, а двухкратное профилактическое введение гепарина лучше назначать на 11 и 17 часов. В последние годы разрабатываются новые методы доставки лекарств к месту их действия. Липосомы из фосфолипидов используются для транспортировки в легкие бекламетазона (цель - пролонгирование эффекта), беротека, амфотерицина В (уменьшаются токсические эффекты). Носителями лекарств могут быть эритроциты, тромбоциты, инкапсулированные клетки, макромолекулы и т.д.

Следует обдумать методы контроля за лечением. Необходимо активно расспрашивать больного о возможных побочных эффектах препарата. Например, при лечении бетта-блокаторами возможны кошмарные сновидения, которые ночью могут спровоцировать приступ стенокардии или подъем АД. Важен лабораторный контроль (те или иные показатели коагулограммы при лечении антикоагулянтами и тромболитиками, иммунологические показатели при использовании иммуномодуляторов и т.д.). При лечении некоторыми препаратами исследуют их концентрацию в крови (при лечении эуфиллином ответ из лаборатории получают через 30-60 минут после взятия крови).

4. Вопрос "КОГДА?"

Начало лечения должно быть своевременным. Диогену принадлежат слова: "Не откладывайте лечение на долгое время. Вино может храниться долго с пользой для него, а дереву этим только вредишь". Начатое лечение не должно нанести ущерб точности диагноза. Например, при инфекционном эндокардите (кроме острых деструктивных форм) оправдана отсрочка в 5-7 дней в назначении антибиотиков, чтобы сделать серию посевов крови и выявить возбудителя.

Необходимо точно знать, когда препарат начинает эффективно действовать. Введенные внутривенно при астматическом статусе кортикостероиды проявляют свое действие примерно через 6 часов (и этот временной промежуток должен быть "прикрыт" симпатолитиками). Далеко не сразу при плановом лечении бронхиальной астмы начинают действовать интал и кетотифен. Стабильный гипотензивный эффект эналаприла устанавливается чаще на 4-6-й неделе, пролонгированного антагониста кальция ломира - через 3 недели и т.п. В связи с этим Б.А. Сидоренко (1998) заметил: "Когда мы лечим артериальную гипертензию, надо быть терпеливым". Иногда и врачи и больные говорят, что "препарат не работает" чуть ли не с первого дня лечения. Дезагрегантный эффект аспирина проявляется через час после приема, а тиклида - через 7-8 дней, поэтому тиклид используют не при острых ситуациях, а для плановой терапии.

В лечении ряда хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.) можно выделить этапы тактической терапии (снятие симптоматики обострения) и стратегической терапии (применение базисных средств, воздействующих на патогенетические механизмы болезни). Так, к средствам тактической терапии ревматоидного артрита относятся нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин и др.), кортикостероиды, в том числе для внутрисуставного введения (гидрокортизон, кеналог), димексид местно. Стратегическую терапию проводят цитостатиками, Д-пеницилламином, препаратами золота, салазопиридазином, средствами для лекарственной синовэктомии, причем рекомендуют значительно более раннее, чем прежде, начало базисной терапии (В.А. Насонова, Я.А. Сигидин, 1996). Есть сторонники агрессивной базисной терапии ревматоидного артрита уже в дебюте болезни.

При ряде заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, нарушения ритма сердца и др.) применяется так называемая ступенчатая терапия. или метод "лечебной пирамиды", с постепенным наращиванием интенсивности лечения. К этому принципу подходит высказывание профессора Дюжарден-Бомеца (1882): "Будьте расчетливыми господами своих терапевтических сил, не тратьте их сразу, а как боевой генерал для достижения победы всегда имейте в запасе сильные резервы".

Длительность лечения может быть различной. При ряде заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, аддисонова болезнь, пернициозная анемия и т.д.) терапия бывает пожизненной. В других случаях важно вовремя закончить лечение. Так, слишком длительное применение антибиотиков может способствовать хронизации процесса, выработке устойчивых штаммов возбудителя, суперинфекции, угнетению иммунной системы, развитию дисбактериоза, повышению частоты аллергических и побочных реакций.

При инфекционном эндокардите длительность антибактериальной терапии зависит от вида возбудителя: если это стрептококк, то не менее 4 недель, стафилококк - не менее 6 недель, грамотрицательные возбудители - не менее 8 недель.

При пневмониях в последние годы отмечается тенденция к сокращению сроков антибиотикотерапии. При нетяжелых пневмониях (с лечением в амбулаторных условиях) доказана эффективность 3-дневного курса азитромицина (сумамеда) в дозе 0,5 г один раз в сутки.

При длительном лечении нужно учитывать возможность развития толерантности к препарату. Часто этот феномен наблюдается при лечении нитратами, в 20% случаев - при использовании антагонистов кальция. Серьезной проблемой является развитие инсулинорезистентности при сахарном диабете. Лечение больных с остеопорозом кальцитонином в 10-15% случаев приводит к резистентности за счет выработки нейтрализующих антител.

Заканчивая лечение, следует помнить о возможности синдрома отмены препарата. Он описан у бетта-блокаторов, клофелина, нитратов, нифедипина, антикоагулянтов, кортикостероидов, антидепрессантов и других.

5. Вопрос "С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ?"

Лечение может быть этиологическим, об этом писал еще Ибн Сина ("И снова повторю: лечи причины. В том главный принцип нашей медицины"), патогенетическим (тут уместны слова Парацельса: "Врач должен удалять болезнь так, как дровосек отрубает дерево, а именно - у корней") и, наконец, симптоматическим. О последнем Б.Е. Вотчал писал: "Симптоматическая терапия всегда считалась терапией "низкого сорта". Между тем для психотерапии она является важнейшей".

Ближайшей целью терапии могут быть излечение больного (при острых инфекциях, пневмониях и других, в том числе неизлечимых в прошлом заболеваниях: лимфогрануломатозе, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и т.п.) или подавление активности болезни, улучшение состояния больного.

Отдаленными целями могут быть предупреждение прогрессирования процесса и развития осложнений, профилактика обострений, улучшение прогноза.

Оценивается влияние препарата на качество жизни: физическое и психологическое состояние больного, социальную активность, работоспособность,общее благосостояние, сексуальную сферу (Ж.Д. Кобалава и соавт., 1996). Еще более важным является влияние лечения на количество жизни (выживаемость и смертность больных), хотя следует отдать должное замечанию Д. Лоуренса: "Иногда можно продлить жизнь, но она будет такого качества, что человек не возрадуется ей". Возможно улучшение качества жизни, но при этом повышение смертности. Примером могут быть проблема лечения кардиологических больных короткодействующими препаратами нифедипина, возникшая в 1995-96 гг., результаты использования антиаритмических препаратов группы 1C и лидокаина при инфаркте миокарда. Негликозидные инотропные средства при лечении хронической сердечной недостаточности оказались "хлыстом и шпорами для больной лошади" (милринон в ходе клинических исследований увеличил смертность больных в 2,5 раза).

При лечении сердечной недостаточности сердечными гликозидами улучшается качество жизни, но не длительность ее; это также "стимуляция с повреждением кардиомиоцитов" (В. П. Андрианов и соавт., 1996). В то же время ИАПФ дали снижение смертности у больных сердечной недостаточностью II-III функционального класса по классификации NYILA на 30%. Карведилол, сочетающий свойства р-блокатора и периферического вазодилататора, тормозит апоптозис, естественную гибель кардиомиоцитов, повышает выживаемость больных и сейчас в зарубежных странах претендует на роль препарата выбора при сердечной недостаточности. Показано, что старое доброе средство альдактон (в дозе 0,25 г в сутки) повышает выживаемость больных с хронической недостаточностью кровообращения. Малые дозы кордарона обладают подобным же действием, предупреждая смерть от фатальных аритмий, которая уносит около 40% декомпенсированных сердечных больных.

Существуют и особые цели терапии. Для профилактики ночных и утренних приступов бронхиальной астмы вечером назначаются пролонгированные препараты теофиллина или бетта-адреномиметиков. Чтобы повлиять на ночную и утреннюю артериальную гипертензию, значительно повышающую риск инфаркта миокарда и инсульта, рекомендуется прием пролонгированных гипотензивных средств на ночь и т.п. В наше время обсуждаются также и необычные цели терапии: например, следует ли назначать солдатам транквилизаторы в перерывах между боями в Чечне (исследование И.И. Козловского и соавт. "Фармакологическая коррекция боевого стресса", 1996).

Заключение

Таков краткий и далеко не полный перечень вопросов, встающих перед врачом при выборе лекарственной терапии. Разумеется, взвесить и оценить все многочисленные критерии выбора препарата чрезвычайно затруднительно. Многие врачи избегают новых малознакомых средств или осторожничают, дают минимальные дозы (терапия типа ut aliquid fieri videatur - "чтобы казалось, что что-то делается"). Вероятно, возрастает и число лечебных ошибок, но они не так тщательно изучаются и учитываются, как ошибки диагностики.

Улучшить положение может ряд мер, которые реализуются в последние годы:

снижение фармацевтического потока, отбор жизненно важных средств, уменьшение количества аналогов (в этом отношении хороший пример подает Норвегия);
внедрение лечебных стандартов для разных нозологических форм. Стандарт придает врачу больше уверенности, является действенным средством борьбы с "трусливым лечением", но его не следует отождествлять с шаблоном;
совершенствование подготовки врачей по клинической фармакологии (М.П. Кончаловский отмечал, говоря об институтских лекциях: "Нас, терапевтов, часто обвиняют в том, что мы слишком увлекаемся вопросами диагноза, а когда речь заходит о терапии, начинаем смотреть на часы");
введение в штат крупных лечебных учреждений должности клинического фармаколога, в задачу которого входят консультативная помощь в затруднительных случаях, коррекция терапии, раннее выявление и предупреждение побочного действия лекарств и т.д.;
создание информационных и консультативных компьютерных программ, на перспективность которых для оптимизации фармакотерапии еще в 1987 г. указал Д. Лоуренc.

Фармакопрофилактика - предупреждение заболеваний с помощью лекарственных средств. С профилактической целью применяют антисептические и дезинфицирующие лекарственные средства (для предупреждения распространения инфекционных заболеваний), витаминные препараты (для профилактики гиповитаминозов), препараты йода (для профилактики эндемического зоба) и др.

Фармакотерапия (лекарственная терапия) - лечение заболеваний с помощью лекарственных средств. Для будущих провизоров фармакотерапия соответствует учебной дисциплине «клиническая фармакология» и является следующей после общей и частной фармакологии ступенью в освоении науки о взаимодействии лекарственных средств с живыми организмами.

Различают следующие виды лекарственной терапии.

Этиотропная (каузальная) терапия (от греч. aethia - причина, tropos - направление и от лат. causa - причина) направлена на устранение или ограничение причины заболевания. Лекарственные средства, устраняющие причину заболевания, называются этиотропными. К ним относятся химиотерапевтические средства, подавляющие жизнедеятельность патогенных микроорганизмов, которые являются причиной инфекционных заболеваний, антидоты, связывающие токсические вещества, которые являются причиной отравлений.

Патогенетическая терапия (от греч. pathos - болезнь, genesis - происхождение) направлена на ограничение или устранение механизмов развития заболевания. Лекарственные средства, применяемые с этой целью, называются патогенетическими. Так, противогистаминные средства устраняют действие гистамина, выделяющегося при аллергической реакции, но они не прекращают контакта организма с аллергеном и не устраняют причины развития аллергической реакции. Сердечные гликозиды повышают сократимость миокарда при сердечной недостаточности, но не устраняют причин, вызвавших ее.

Заместительная терапия направлена на восполнение недостатка эндогенных веществ в организме. С этой целью применяют хлористоводородную кислоту и ферментные препараты при недостаточной функции пищеварительных желез, гормональные препараты при гипофункции эндокринных желез, витаминные препараты при гиповитаминозах. Препараты заместительной терапии не устраняют причину заболевания, но уменьшают или устраняют проявления дефицита того или иного вещества, необходимого для жизнедеятельности организма. Как правило, такие препараты применяют длительно.

Симптоматическая терапия направлена на ограничение или устранение отдельных нежелательных проявлений (симптомов) заболевания. Применяемые с этой целью лекарственные средства называются симптоматическими. Эти препараты не оказывают влияния на причину и механизмы развития заболевания. Например, болеутоляющие и жаропонижающие средства уменьшают боль и повышенную температуру тела, которые являются симптомами разных, в том числе инфекционных заболеваний.

Частый и наиболее простой метод лечебного воздействия при заболеваниях – медикаментозная терапия. Врач назначит лекарства, используя различные пути введения: важно строго следовать рекомендациям специалиста, не пытаясь самостоятельно менять схему терапии. Лечебные препараты могут быть частью комплексной терапии, используемой по показаниям при разных вариантах традиционного лечения болезней.

Таблетки – простой и эффективный метод лечения

Медикаментозная терапия – формы лекарств

Самый распространенный вариант лекарственных форм для традиционной терапии – таблетки. Привычные и часто используемые препараты всегда имеются в домашней аптечке. Помимо таблеток, в зависимости от назначений врача медикаментозная терапия предполагает использование следующих лекарственных форм:

капсулы;
драже;
сироп;
настойка;
порошки (саше);
свечи (суппозитории);
раствор для уколов (инъекции);
мазь, гель или крем;
пластырь на кожу;
жидкость для приема внутрь;
раствор для спринцеваний или введения в прямую кишку (микроклизма);
газообразное вещество для ингаляций (аэрозоль).

Все зависит от диагноза и метода терапии заболевания: основная цель лечебного воздействия – попадание лекарственного вещества в кровь или местное влияние на организм человека. Необходимо по максимуму использовать атравматичный вид введения лекарственной формы, чтобы минимизировать риск осложнений и побочного действия.

Пути введения препаратов

Для каждого пациента врач подбирает оптимальный путь введение лекарственного вещества. Основными являются 3 вида терапии:

Местное;
Энтеральное (через кишечник);
Парентеральное (минуя желудочно-кишечный тракт).

У каждого варианта лечения существуют показания и противопоказания, достоинства и недостатки: доктор знает все нюансы, плюсы и минусы лекарственного воздействия, поэтому надо выполнять рекомендации врача, не пытаясь использовать альтернативные терапевтические методы.

Местная терапия

Воздействие на наружные покровы и близлежащие слизистые оболочки относится к местным методам лечения. При кожных болезнях врач назначит крема, мази, присыпки, пасты, пластыри. Разновидностью местной терапии являются специальные препараты:

вагинальные свечи;
глазные капли;
назальный спрей;
капли в уши;
аэрозоли.

В каждом конкретном случае медикаментозная терапия подбирается индивидуально в зависимости от диагноза и сложности заболевания.

Энтеральный путь

Введение препаратов через желудочно-кишечный тракт предполагает использование следующих путей:

пероральный (через рот);
ректальный (свечи в прямую кишку).

Таблетки для приема внутрь – самый простой, доступный и эффективный метод лечебного воздействия, но надо учитывать риск возможных осложнений и побочных эффектов, связанных с негативным действием препарата на слизистые оболочки желудка и кишечника.

Парентеральное введение

Максимально эффективный вариант введения лекарства в организм человека – инъекционный: во время укола лекарство быстро попадает в кровь, минуя агрессивную среду желудка. Уколы можно делать:

подкожно;
внутримышечно;
внутривенно (струйно или капельно).

Основной недостаток методики – инвазивное воздействие требует определенных условий, опыта и знаний от человека, который выполняет инъекцию, поэтому уколы желательно делать только в условиях больницы.

Инъекции надо делать в условиях больницы

Варианты медикаментозного лечения

Лечение для каждого заболевания подбирается индивидуально. Выделяют следующие методики фармакотерапии:

антимикробная (препараты для избавления от инфекции);
противовоспалительная (борьба с воспалительным процессом);
гормонотерапия (коррекция эндокринного дисбаланса);
химиотерапия (подавление метастастатических очагов);
(прицельное воздействие на определенные механизмы и причины формирования болезни);
иммунотерапия (коррекция иммунитета);
энзимотерапия (применение специальных ферментных препаратов);
витаминотерапия (восполнение дефицита важных для жизни витаминов и минералов);
симптоматическая (устранение неприятных и опасных симптомов).

Практически всегда медикаментозная терапия комбинируется – врач назначит различные лекарственные средства для воздействия на разные факторы болезни.

Дозировка лекарств

Лекарство может стать ядом при неправильной дозировке – превысив дозу в несколько раз, можно навредить собственному организму. При недостаточном количестве препарата эффект от лечения будет низким (или не будет никакого эффекта). Важно строго выполнять рекомендации специалиста, аккуратно принимая лекарство в нужной дозировке.

Побочные эффекты терапии

Каждый человек индивидуален, поэтому реакция на лекарственное средство далеко не всегда будет типично-положительной. Выделяют 3 вида побочных эффектов:

Аллергические;
Токсические;
Лекарственные.

Аллергия может возникнуть на абсолютно любую медикаментозную форму. Отравление чаще бывает при передозировке. К обусловленным фармакологическим действием препарата типичным побочным реакциям относятся:

сосудистые реакции с падением артериального давления (головная боль, головокружение, слабость, обморочное состояние, рвота, тахикардия);
диспепсия (тошнота, изжога, отрыжка, рвота, понос);
одышка, кашель.

Прием лекарства – это сильное и выраженное влияние на организм: не надо легко относится к препаратам, по поводу и без необходимости принимая внутрь антибиотики или гормоны. Медикаментозная терапия – это метод , которую врач использует в борьбе с болезнью: начинать фармакотерапию можно только после обследования и выяснения причины заболевания, обязательно выполняя назначения специалиста в отношении дозировки и комбинации лекарственных средств.